بيتر دوشي: لقاحات فايزر ومودرنا “فعالة بنسبة 95٪” (فلنتوخى الحذر ونطلع أولاً على البيانات الكاملة) – ترجمة غسان علي بوخمسين*

Peter Doshi: Pfizer and Moderna’s “95% effective” vaccines—let’s be cautious and first see the full data
(Only full transparency and rigorous scrutiny of the data will allow for informed decision making, argues Peter Doshi)
يجادل بيتر دوشي بأن الشفافية الكاملة والفحص الدقيق للبيانات عن لقاحات كورونا هي وحدها التي تسمح باتخاذ قرارات مستنيرة.

مقدمة المترجم

ضرورة الاهتمام بنقد ومحاكمة النتائج المتوفرة عن اللقاحات قبل اعتمادها. ينتظر الأمريكيون بفارغ الصبر حلول تاريخ ١٠ ديسمبر المقبل، وهو الموعد الذي حددته هيئة الغذاء والدواء الأمريكية، لعقد جلسة مناقشة طلب اقرار لقاح شركة فايزر/ بايونتك تحت بند الاعتماد الطارئ EAU.. أعلنت الهيئة أنها ستلتزم بمبدأ الحياد والشفافية والالتزام للشعب الأمريكي بأن المعلومات ستكون متاحة وشفافة للجمهور.

لكن المتاح من المعلنة حتى الآن عن النتائج الأولية للقاح شركتي فايزر أو موديرنا من قبل الشركتين، يبدو أنه غير كاف للعلماء المختصين، كي يعطوا رأيهم الواضح والمبني على الأدلة الكاملة.

فقد أثار أكثر من عالم، مشكلة شحة المعلومات المعلنة وعدم كفايتها، ووجود العديد من الأسئلة المهمة التي ليس لها إجابة حتى  الآن، في ضوء  المعلومات المتوفرة.

بعد إعلان شركة فايزر المثير عن تحقيقي لقاحها نسبة فعالية تجاوزت ٩٠٪ قبل ثلاثة أسابيع، أبدى بعض العلماء تفاؤلهم الحذر وترحيبهم بالنتائج، ولكنهم طالبوا بمزيد من التفاصيل الضرورية والمطلوبة، كي يحكموا على النتائج بطريقة صحيحة ومبنية على أدلة كاملة.

 هذا المقال المترجم، يعرب فيه بيتر دوشي* (محرر مشارك في (bmj) المجلة الطبية البريطانية) عن ملاحظاته، ونقده لمكامن النقص والخلل في البيانات المتوافرة عن لقاح شركتي فايزر وموديرنا، ووجوب أخذها بعين الاعتبار خلال نقاش نتائج دراسة اللقاح لللإعتماد الطارئ. من المعلوم أن مراجعة الأقران، ونقد العلماء لنتائج الدراسات من أهم عوامل قوة وسلامة البحث العلمي. لذلك فهي خطوة مهمة في تصحيح المسار خلال رحلة البحث الصعبة عن اللقاح الفعال والآمن ، والتي ينتظرها الجميع بفارغ الصبر.

كلنا أمل، أن ينتصر العلم والمنهج العلمي في نهاية الأمر، وأن تفي هيئة الغذاء والدواء الأمريكية بوعدها ، وأن لا يكون الإسراع في إقرار اللقاح على حساب العلم،  كما جاء على لسان رئيس الهيئة في تصريح شهير له قبل أشهر “نحن ملتزمون بالإسراع في تطوير لقاحات COVID-19 ، ولكن ليس على حساب العلم السليم واتخاذ القرار الصحيح. لن نعرض للخطر ثقة الجمهور في مراجعتنا العلمية المستقلة لهذه اللقاحات أو أي لقاحات أخرى. هناك الكثير على المحك“.

المقال المترجم:

يجادل بيتر دوشي بأن الشفافية الكاملة والفحص الدقيق للبيانات عن لقاحات كورونا هي وحدها التي تسمح باتخاذ قرارات مستنيرة.

تتجه الأنظار في أمريكا إلى شركتي (Pfizer و Moderna). حيث قالت شركة فايزر إنها سجلت 170 حالة إصابة بفيروس كوفيد -19 (في 44 ألف متطوع) ، مع تفاوت ملحوظ: 162 في مجموعة الدواء الوهمي مقابل 8 في مجموعة اللقاح. وفي الوقت نفسه ، تقول موديرنا إن 95 شخصاً من 30 ألف متطوع في تجربتها المستمرة.

90 حصلوا على العلاج الوهمي مقابل 5  تلقوا اللقاح ، مما دفع الشركتين إلى ادعاء فعالية للقاح كل منهما بنسبة 95٪.

دعونا نضع هذا في منظور خاص. أولاً ، أبلغ عن انخفاض نسبي للمخاطر ، وليس الخفض المطلق للمخاطر ، والذي يبدو أنه أقل من 1٪.  ثانيًا ، تشير هذه النتائج إلى نقطة النهاية الأولية للتجارب لـ covid-19 لأي خطورة بشكل أساسي ، والأهم من ذلك ليس قدرة اللقاح على إنقاذ الأرواح ، ولا القدرة على منع العدوى ، ولا الفعالية في مجموعات فرعية مهمة (مثل كبار السن الضعفاء). مثل هؤلاء ما يزالون مجهولين في التجارب. ثالثًا ، تعكس هذه النتائج فترة زمنية قصيرة نسبيًا بعد التطعيم ، ولا نعرف شيئًا عن أداء اللقاح خلال 3 أو 6 أو 12 شهرًا ، لذلك لا يمكننا مقارنة أرقام الفعالية هذه، مع لقاحات أخرى مثل لقاحات الأنفلونزا (التي يُحكم عليها خلال موسم واحد). رابعًا ، استبعدالأطفال والمراهقين والأفراد الذين يعانون من نقص المناعة إلى حد كبير من التجارب ، لذلك ما زلنا نفتقر إلى أي بيانات عن هذه المجموعات السكانية المهمة.

لقد جادلت سابقًا بأن التجارب تدرس نقطة النهاية الخاطئة ، والحاجة ملحّة لتصحيح المسار ودراسة نقاط النهاية الأكثر أهمية، مثل الوقاية من المرض الشديد وانتقال العدوى لدى الأشخاص المعرضين لخطر كبير. ومع ذلك ، على الرغم من وجود آليات تنظيمية لضمان الوصول إلى اللقاح، مع الحفاظ على شريط التفويض مرتفعًا (والذي من شأنه أن يسمح للتجارب التي يُتحكم فيها باستخدام الدواء الوهمي بالاستمرار لفترة كافية للإجابة على السؤال المهم) ، فمن الصعب تجنب الانطباع بأن الرعاة يدعون النصر والالتزام زيادة تجاربهم (أرسلت شركة Pfizer بالفعل للمشاركين في التجربة خطابًا يناقش “العبور” من الدواء الوهمي إلى اللقاح) ، وستتعرض إدارة الغذاء والدواء الآن لضغوط هائلة للسماح بإعطاء اللقاحات بسرعة.

ولكن مع تحول الحديث إلى توزيع اللقاح ، دعونا لا نغفل الأدلة. سيؤدي الفحص المستقل لبيانات التجارب الأساسية إلى زيادة الثقة والمصداقية في النتائج. قد تكون هناك أيضًا قيود وملاحظات مهمة على نتائج التجارب التي يجب أن نكون على دراية بها.

الأهم من ذلك ، نحن بحاجة إلى تأكيدات تستند إلى البيانات،  بأن الدراسات لم تكن غير معماة عن غير قصد، وأعني بذلك أن الباحثين أو المتطوعين يمكنهم تقديم تخمينات معقولة للمجموعة التي كانوا فيها. التعمية هي الأكثر أهمية ، عند قياس نقاط النهاية الذاتية مثل أعراض كوفيد -19 ، والاختلافات في الآثار الجانبية بعد الحقن بين اللقاح والعلاج الوهمي ربما سمحت بالتخمين المستنير. لم تكن التجارب السابقة التي خضعت للتحكم الوهمي للقاح الإنفلونزا قادرة على الحفاظ بشكل كامل على التعمية لحالة اللقاح ، ويبدو أن حادث “نصف الجرعة” الأخير في تجربة لقاح أوكسفورد covid-19 قد لوحظ فقط بسبب الآثار الجانبية المعتدلة من المتوقع. (وهذا مجرد واحد من العديد من المخاوف المتعلقة بدراسة لقاح أكسفورد).

على عكس العلاج الوهمي العادي بالمحلول الملحي ، اقترحت تجارب المرحلة المبكرة أن الأحداث الضائرة النظامية والمحلية شائعة في أولئك الذين يتلقون اللقاح. في إحدى تجارب شركة (Pfizer) ، على سبيل المثال ، عانى أكثر من نصف المشاركين الملقحين من الصداع وآلام العضلات والقشعريرة – لكن تجارب المرحلة المبكرة كانت صغيرة ، مع هوامش خطأ كبيرة حول البيانات. نُشر القليل من التفاصيل من دراسات المرحلة الثالثة الكبيرة حتى الآن. يذكر البيان الصحفي لموديرنا أن 9٪ عانوا من ألم عضلي من الدرجة الثالثة و 10٪ إجهاد من الدرجة الثالثة. أفاد بيان شركة (Pfizer) أن 3.8٪ عانوا من إجهاد من الدرجة الثالثة و 2٪ صداع من الدرجة الثالثة. تعتبر الأحداث الضائرة من الدرجة الثالثة شديدة ، وتُعرف على أنها تمنع النشاط اليومي. لا بد أن تكون ردود الفعل الخفيفة والمتوسطة الشدة أكثر شيوعًا.

www.bmj.com

إحدى الطرق التي يمكن أن تسهّل البيانات الأولية للتجربة، الحكم المستنير بشأن ما إذا كان أي إلغاء محتمل قد يكون قد أثر على النتائج، هو من خلال تحليل عدد المرات التي تمت فيها إحالة الأشخاص الذين يعانون من أعراض كوفيد -19 للاختبار التأكيدي لـ SARS-CoV-2. بدون الإحالة للاختبار ، لا يمكن أن تصبح حالة covid-19 المشتبه بها حالة مؤكدة لـ covid-19 ، وبالتالي فهي خطوة حاسمة ليتم احتسابها كحدث أساسي: covid-19 مؤكد معمليًا وأعراض. نظرًا لأن بعض التفاعلات الضائرة للقاح هي أيضًا أعراض لفيروس كوفيد -19 (مثل الحمى وآلام العضلات) ، فقد يتوقع المرء أن نسبة أكبر بكثير من الأشخاص الذين تلقوا اللقاح قد تم مسحهم واختبارهم بحثًا عن SARS-CoV-2 أكثر من هؤلاء الذين تلقوا اللقاح الوهمي.

هذا يفترض أنه سيختبر جميع الأشخاص الذين يعانون من الأعراض ، كما قد يتوقع المرء أن يكون هو الحال. ومع ذلك ، فإن البروتوكولات التجريبية لدراسات (Moderna و Pfizer) تحتوي على لغة واضحة ترشد المحققين إلى استخدام حكمهم السريري لتقرير ما إذا كان سيتم إحالة الأشخاص للاختبار. تضعها موديرنا على هذا النحو:

“من المهم ملاحظة أن بعض أعراض COVID-19 تتداخل مع الأعراض الحانبية المتوقعة بعد التطعيم بـ mRNA-1273 (على سبيل المثال ، ألم عضلي ، صداع ، حمى ، قشعريرة). خلال الأيام السبعة الأولى بعد التطعيم ، عندما تكون هذه الأعراض شائعة ، يجب على الباحثين استخدام حكمهم السريري لتحديد ما إذا كان يجب عمل مسحة بلعومية/ أنفية”.

هذا يرقى إلى مطالبة المحققين بعمل تخمينات حول مجموعة التدخل التي كان المرضى فيها. ولكن عندما يتداخل المرض مع الآثار الجانبية للقاح ، كيف يمكن للطبيب أن يحكم على السبب دون اختبار؟ ولماذا سئلوا على أي حال؟

الأهم من ذلك ، أن التعليمات تشير فقط إلى الأيام السبعة الأولى بعد التطعيم ، مما لا يعطي الطبيب حكماً واضحاً في الدور الذي يحب أن يلعبه في الأيام التالية بعد ذلك ، عندما يمكن أن تبدأ حالات كوفيد -19 في العد نحو نقطة النهاية الأولية. (بالنسبة لشركة Pfizer ، 7 أيام بعد الجرعة الثانية. بالنسبة إلى Moderna ، 14 يومًا).

في تجربة مناسبة ، كان ينبغي تسجيل جميع حالات كوفيد -19 ، بغض النظر عن ذراع الدراسة التي حدثت فيها القضية. (في مصطلحات علم الأوبئة ، يجب ألا يكون هناك تحيز في التأكيد ، أو خطأ في القياس التفاضلي). حتى أن الأمر أصبح منطقيًا في عصر كوفيد: “اختبار ، اختبار ، اختبار”. ولكن إذا لم يتم توفير الإحالات للاختبار لجميع الأفراد الذين يعانون من أعراض كوفيد -19 – على سبيل المثال بسبب افتراض أن الأعراض كانت بسبب الآثار الجانبية للقاح – فقد لا تُحصر الحالات.

البيانات المتعلقة بأدوية تخفيف الألم والحمى تستحق التدقيق أيضًا. يمكن قمع الأعراض الناتجة عن عدوى SARS-CoV-2 (مثل الحمى أو آلام الجسم) عن طريق الأدوية التي تقلل الألم والحمى. إذا كان الأشخاص في ذراع اللقاح قد تناولوا مثل هذه الأدوية بشكل وقائي ، أو في كثير من الأحيان ، أو لفترة أطول من الوقت من أولئك الذين في ذراع الدواء الوهمي ، فقد يؤدي ذلك إلى قمع أكبر لأعراض كوفيد -19 بعد عدوى السارس- CoV-2 في ذراع اللقاح ، مما يترجم إلى انخفاض احتمالية الاشتباه في الإصابة بفيروس covid-19 ، وتقليل احتمالية الاختبار ، وبالتالي تقليل احتمالية تلبية نقطة النهاية الأولية. لكن في مثل هذا السيناريو ، كان التأثير مدفوعًا بالأدوية وليس اللقاح.

لم تصدر شركة (Moderna ولا Pfizer) أي عينات عن المواد المكتوبة المقدمة للمرضى ، لذلك،  ليس من الواضح ما هي التعليمات التي أعطيت للمرضى ، إن وجدت ، فيما يتعلق باستخدام الأدوية لعلاج الآثار الجانبية بعد التطعيم ، ولكن نموذج الموافقة المستنيرة على لقاح (Johnson and Johnson) توفر الدراسة مثل هذه التوصية:

“بعد تناول (Ad26.COV2.S) ، يبدو أن الحمى وآلام العضلات والصداع أكثر شيوعًا لدى البالغين الأصغر سنًا ويمكن أن تكون شديدة. لهذا السبب ، نوصيك بتناول خافض للحرارة أو مسكن للألم إذا ظهرت الأعراض بعد تلقي التطعيم ، أو بناءً على توصية طبيب الدراسة”.

قد يكون هناك تعقيد في الإعلان “الفعال بنسبة 95٪” أكثر مما تراه العين – أو ربما لا. فقط الشفافية الكاملة والفحص الدقيق للبيانات سوف تسمح باتخاذ قرارات مستنيرة. يجب أن تكون البيانات عامة.

* بيتر دوشي محرر مشارك في The BMJ وفي فريق News & Views. مقره في بالتيمور ، وهو أيضًا أستاذ مساعد لأبحاث الخدمات الصحية الصيدلانية في كلية الصيدلة بجامعة ماريلاند. يركز بحثه على السياسات المتعلقة بتقييم سلامة الأدوية وفعاليتها في سياق التنظيم ، والطب المسند بالأدلة ، والمناقشات حول الوصول إلى البيانات. لدى دوشي أيضًا اهتمامات قوية بالصحافة كوسيلة لتشجيع الممارسة الأفضل وتحسين مشروع البحث. منذ عام 2009 ، عمل دوشي على مراجعة كوكرين المنهجية لمثبطات النيورامينيداز للإنفلونزا. طورت هذه المراجعة طرقًا مبتكرة لتقييم المعلومات التنظيمية بما في ذلك تقارير الدراسات السريرية. أكمل دوشي زمالة في أبحاث الفعالية المقارنة في جامعة جونز هوبكنز وحصل على الدكتوراه. في التاريخ والأنثروبولوجيا والعلوم والتكنولوجيا والمجتمع من معهد ماساتشوستس للتكنولوجيا.

*غسان علي بوخمسين ، صيدلاني أول ، مستشفى جونز هوبكنز.

المصدر:

https://blogs.bmj.com/bmj/2020/11/26/peter-doshi-pfizer-and-modernas-95-effective-vaccines-lets-be-cautious-and-first-see-the-full-data/

 

 

اترك تعليقاً

لن يتم نشر عنوان بريدك الإلكتروني.